Dieta Online Base
Di seguito un questionario (tempo previsto 3 minuti) che mi consentirà di elaborare la sua dieta personalizzata che le verrà inviata mezzo email entro 48 ore.
Sezione anamnesi
Generalità
*
Nome
Cognome
Sesso
*
Uomo
Donna
Età
*
meno di 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 o superiore
Altezza (in centimetri)
*
Peso attuale (in kg)
*
Il suo peso nell'ultimo anno ha subito variazioni importanti?
*
Si, circa 10 kg di oscillazione
Si, circa 5 kg di oscillazione
Si, circa 2-3 kg di oscillazione
No, nessuna variazione particolare
Sì, piu' di 10 kg di oscillazione
Intende che il peso è?
*
Aumentato nell'utlimo anno
Dimuito nell'utlimo anno
Circonferenza vita in cm (dato facoltativo)
Punto di riferimento: ombelico.
Circonferenza fianchi in cm (dato facoltativo)
La misurazione dei fianchi si riferisce alla circonferenza misurata all'altezza delle anche
Circonferenza polso (facoltativo)
La misurazione del polso deve essere fatta sul braccio NON dominante.
Conosce la sua percentuale di massa grassa?
*
Si
No
Quale è la sua percentuale di massa grassa attuale? (valore in percentuale)
Quale è la taglia dei suoi vestiti?
*
Extra Small
Small
Medium
Large
Extra Large
Non la conosco
Che tipo di lavoro svolge?
*
Sedentario (es. impiegato)
Leggermente attivo (es. elettricista)
Attivo (es. barista)
Molto attivo (es. muratore)
Studente (sedentario)
Non lavoro (es. in pensione)
Sezione: obiettivi nutrizionali
Quali sono i suoi obiettivi del piano nutrizionale?
*
Perdita di peso (dimagrimento)
Aumento di massa muscolare
Aumento di peso in generale
Definizione
Altro
Tra la "perdita di peso" e l"'aumento di massa muscolare" cosa desidera migliorare nel primo periodo?
*
Perdita di peso
Aumento di massa muscolare
Specifichi il suo obiettivo nutrizionale
*
Quanto secondo Lei dovrebbe perdere (inteso come kg di grasso)?
1-2 kg
2-4 kg
4- 6 kg
6- 8 kg
10-12 kg
Circa 15 kg
Circa 20 kg
Piu' di 20 kg
Quanti kg di muscolo secondo Lei dovrebbe / vorrebbe aumentare?
1-2 kg
2-4 kg
4- 6 kg
6- 8 kg
Circa 10 kg
Circa 15 kg
Desidera un piano nutrizionale specifico?
*
Vegano
Vegetariano
Senza carne
Altro
Non ho esigenze particolari di questo tipo
Che tipo di alimentazione? La descriva
*
Ha già fatto diete in passato?
*
Si
No
Che tipo di dieta ha fatto?
*
Per dimagrire (ipocalorica "classica")
Per aumentare la massa muscolare (ipercalorica)
Dieta tipo Zona
Dieta Dukan
Dieta Paleolitica
Dieta chetogena
Dieta Atkins
Dieta normocalorica equilibrata
Dieta iperproteica
Dieta disintossicante
Altro
Non mi ricordo
Che tipo di dieta?
Si ricorda le calorie della dieta?
*
800-1200
1200-1400
1400-1600
1600-1800
2000-2200
2200-2400
2400-2600
2600-3000
3000-3500
Maggiore di 3500
No, non mi ricordo le calorie
Sezione: specifiche nutrizionali e analisi
Soffre di allergie alimentari?
*
Si
No
Quali sono le sue allergie?
*
Lattosio (galottesemia)
Frutta secca
Crostacei
Uova
Altro
Specifichi la sua allergia
*
Soffre di intolleranze alimentari?
*
Si
No
Quali sono le sue intolleranze? (risposta anche multipla)
*
Lattosio
Glutine (celiachia)
Uova
Nickel
Frutta secca
Ciocciolato
Crostacei
Altro
Specifichi la sua intolleranza
*
Ha patologie collegate all'alimentazione in corso?
*
Si
No
Di che patologie soffre?
*
Gastrite
UIlcera
Colon irritabile
Morbo di Crohon
Insufficienza biliare
Insufficienza enzimi epatici
Problemi collegai alla tiroide
Cirrosi epatica
Epatopatia
Diabete
Altro
Problemi in relazione alla tiroide, di che tipo?
*
Ipotiroideo
Ipertiroideo
Asportazione della tiroide
Specifichi la sua patologia se non contenuta nell'elenco
*
Assume farmaci ad uso cronico?
*
Si
No
Che farmaco ( o farmaci) assume?
Inserisca il nome del farmaco da Lei assunto
Soffre di stitichezza?
*
Si
Raramente
No
Assume integratori o supplementi nutrizionali?
*
Si
No
Che integratore usa? (risposta anche multipla)
*
Proteine
Caseina
Omega-3
Creatina
Gutammina
Maltodestrine
Mass-gainer
Termogenico
Mutivitaminico
Integratore salino
Drenante
Altro
Indichi la tipologia dell'integratore assunto che non era presente nell'elenco precedente
*
Ha fatto delle analisi del sangue recenti (ultimi 3 mesi da oggi)?
*
Si
No
C'erano dei valori nel sangue fuori da parametri standard?
*
Si
No
Che valori c'erano aldifuori degli standard?
*
Glicemia (glucosio)
Proteine totali
Emocromo (HCT)
Colesterolo totale
Colesterlo HDL
Colesterolo LDL
Transaminasi AST
Transaminasi ALT
GammaGT
Trigliceridi
Ferro
Altro
Specifichi il dato e il valore/i aldifuori degli intervalli standard che non era presente nell'elenco precedente
*
Che valore di glicemia?
Che valore di proteine totali?
Che valore di colesterolo totale?
Che valore di colesterolo LDL?
Che valore di triglicerdi?
Ha fatto delle analisi delle urine recenti (ultimi 3 mesi da oggi)?
*
Si
No
C'erano dei valori nelle analisi delle urine aldifuori degli standard?
*
Si
No
Che valori delle urine erano fuori dagli standard? (anche scelta multipla)
*
Ph
Presenza di proteine
Presenza di glucosio
Nitriti
Corpi chetogeni
Emoglobina
Urobilinogeno
Altro
Specifichi il parametro aldifuori dei valori standard che non era presente nell'elenco precedente
*
Vuole inserire le sue analisi del sangue e/o delle urine?
*
Si
No
Carichi le sue analisi
Trascina i file qui oppure
Sezione sport
Svolge attività fisica?
*
Si
No
In modo molto saltuario
Con che frequenza settimanle?
*
1-2 volte a settimana
3-4 volte a settimana
5-6 volte a settimana
Tutti i giorni (una volta al giorno)
Faccio spesso i doppi
Quante ore in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Svolge durante la settimana allenamenti diversificati (es. nuoto e palestra)?
*
Si
No
Raramente faccio 2 allenamenti diversi tra loro
Che attivà sportiva svolge? (anche risposta multipla)
*
Fitness (pesistica)
Nuoto
Aerobica
Corsa
Bike
Ballo / danza
Crossfit
Allenamento funzionale
Ginnastica riabilitativa
Calcio
GDM
Basket
Pilates / yoga
Pallavolo
Tennis
Triathlon
Altro
Specifichi il tipo di attività
*
Nuota..quante ore in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di pesi in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di ginnastica riabilitativa (o fisioterapia) in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di corsa in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Sta preparando una gara di corsa?
*
Si
No
Che gara sta preparando?
*
Quante ore di allenamento funzionale in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di GDM in tutto a settimana?
*
Meno di 2 ore
Dalle 2 alle 4 ore
Dalle 4 alle 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante lezioni di aerobica a settimana?
*
1-2 lezioni
3-4 lezioni
5-6 lezioni
Tutti i giorni
Quante lezioni di Yoga (o Pilates) a settimana?
*
1-2 lezioni
3-4 lezioni
5-6 lezioni
Tutti i giorni
Quante classi di CrossFit a settimana?
*
1-2 lezioni
3-4 lezioni
5-6 lezioni
Tutti i giorni
Quante lezioni di ballo (o simile) a settimana?
*
1-2 lezioni
3-4 lezioni
5-6 lezioni
Tutti i giorni
Calcio...quante ore settimanali (compresa l'eventuale partita)?
*
Meno di 2 ore
Tra le 2 e le 4 ore
Tra le 4 e le 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Basket...quante ore settimanali (compresa l'eventuale partita)?
*
Meno di 2 ore
Tra le 2 e le 4 ore
Tra le 4 e le 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Pallavolo...quante ore settimanali (compresa l'eventuale partita)?
*
Meno di 2 ore
Tra le 2 e le 4 ore
Tra le 4 e le 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di bicicletta a settimana?
*
Meno di 2 ore
Tra le 2 e le 4 ore
Tra le 4 e le 6 ore
Tra le 6 e le 8 ore
Piu' di 8 ore a settimana
Quante ore di tennis a settimana?
*
Meno di 2 ore
Tra le 2 e le 4 ore
Tra le 4 e le 6 ore
Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di triathlon settimana?
*
Circa 3 ore in tutto
Tra le 3 ore e le 5 ore in tutto
Tra le 5 e le 8 ore in tutto
Piu' di 8 ore a settimana
In che orario normalemente si allena? (anche risposta multipla)
*
Tra le 6.30 e le 9.00
A metà mattina
In pausa pranzo
Tra le 14.00 e le 16.00
Tra le 16.00 e le 18.00
Tra le 18.00 e le 20.00
Dopo le 20.00
Quali sono i suoi obiettivi dell'attività sportiva?
*
Aumento massa magra
Definizione
Forza
Tonificaizone
Mantenimento
Divertimento
Dimagrimento
Scopo professionistico
Altro
Specifichi i suoi obiettivi
*
Sezione: giornata nutrizionale
Al mattino fa colazione?
*
Si
Non sempre
Quasi mai / no
Dove fa normalmente colazione?
*
A casa
Al bar
In ufficio
Altro
Dove?
*
Cosa mangia normalmente?
*
Fette biscottate con miele o marmellata
Biscotti
Cereali
Yogurt
Frutta
Pancake
Brioche
Uovo
Altro
Cosa mangia normalmente a colazione?
*
A che ora fa colazione?
Tra le 6.00 e le 7.00
Tra le 7.00 e le 8.00
Tra le 8.00 e le 9.00
Tra le 5.00 e le 6.00
Tra le 9.00 e le 10.00
Come è la fame al mattino? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)
*
Minore di 3
Da 3 a 5
Da 5 a 7
Maggiore di 7
Fa lo spuntino di metà mattina?
*
Si
Non sempre
Quasi mai / no
Dove fa lo spuntino?
*
A casa
Al bar
In ufficio
Altro
Dove?
*
Cosa mangia normalmente a metà mattina? (risposta anche multipla)
*
Un frutto
Cracker
Biscotti
Yogurt
Un succo
Frutta secca
Un toast
Un panino imbottito
Una brioche
Una spremuta
Uno snack dolce (tipo barretta al cioccolato)
Uno snack salato (e. patatine o focaccia)
Una barretta proteica
Una barretta glucidica
Altro
Cosa mangia normalmente a metà mattina?
*
A che ora fa lo spuntino di metà mattina?
*
Verso le 9.00
Verso le 10.00
Verso le 11.00
Come è la fame a metà mattina? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)
*
Minore di 3
Da 3 a 5
Da 5 a 7
Maggiore di 7
Si ferma a mangiare a pausa pranzo?
*
Si
Si, ma qualche volta salto
No, spesso salto il pranzo
Dove normalmente pranza?
*
A casa
Al bar
Al ristorante
In ufficio
Varia molto
Altro
Dove pranza?
*
Cosa mangia normalmente a pranzo?
*
Primo + secondo + verdure
Primo + verdure
Solo un primo piatto
Secondo + verdure
Solo un secondo piatto
Primo + secondo + verdure + dolce
Secondo + verdure + dolce
Un'insalatona
Altro
Cosa mangia a pranzo?
*
A che ora pranza normalmente?
*
Tra le 12.00 e le 13.00
Tra le 13.00 e le 14.00
Tra le 14.00 e le 15.00
Come è la fame a pranzo? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)
*
Minore di 3
Da 3 a 5
Da 5 a 7
Maggiore di 7
Fa lo spuntino di metà pomeriggio?
*
Si
Non sempre
Quasi mai / no
Normalmente dove fa lo spuntino pomeridiano?
*
Al bar
A casa
In ufficio
Altro
Dove?
*
Cosa mangia normalmente a metà pomeriggio? (risposta anche multipla)
*
Un frutto
Cracker
Biscotti
Yogurt
Un succo
Frutta secca
Un toast
Un panino imbottito
Una brioche
Una spremuta
Uno snack dolce (tipo barretta al cioccolato)
Uno snack salato (e. patatine o focaccia)
Una barretta proteica
Una barretta glucidica
Altro
Cosa mangia a metà pomeriggio?
*
A che ora fa normalmente lo spuntino?
*
Tra le 15.00 e le 16.00
Tra le 16.00 e le 17.00
Tra le 17.00 e le 18.00
Come è la fame a metà pomeriggio? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)
*
Minore di 3
Da 3 a 5
Da 5 a 7
Maggiore di 7
Le capita di fare anche il doppio spuntino pomeridiano?
*
Si, praticamente sempre
Raramente
No, faccio solo uno spuntino
Si, quando mi alleno
Cosa mangia quando fa il doppio spuntino?
*
A che ora fa il secondo spuntino pomeridiano?
:
HH
MM
AM
PM
Cosa mangia normalmente a cena?
*
Primo + secondo + verdure
Primo + verdure
Solo un primo
Secondo + verdure
Solo un secondo
Primo + secondo + verdure + dolce
Secondo + verdure + dolce
Solo un piatto di minestra / minestrone
Un'insalatona
Altro
Cosa mangia a cena?
*
A che ora fa normalmente la cena?
*
Tra le 19.00 e le 20.00
Tra le 20.00 e le 21.00
Tra le 21.00 e le 22.00
Come è la fame a cena? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)
*
Minore di 3
Da 3 a 5
Da 5 a 7
Maggiore di 7
Mangia qualcosa dopo cena?
*
Si
Qualche volta
Quasi mai / no
Cosa mangia normalmente dopo cena?
Un dolce (es. cioccolata)
Uno snack salato
Yogurt
Biscotti
Un frutto
Frutta secca
Latte con biscotti o con cereali
Barretta proteica
Altro
Specifichi il suo spuntino serale
*
Sezione: abitudini nutrizionali
In linea di massima c'è qualche cibo NON gradito? (risposta anche multipla)
*
Alcuni tipi di verdura
Alcuni frutti
Carne in generale
Carne rossa
Uova
Pesce
Legumi
Salumi
Latticini
Mi piace tutto
Altro
Quali cibi NON le piacciono?
*
Tra le seguenti verdure c'è qualcosa che le PIACE? (risposta anche multipla)
*
Insalata
Zucchine
Melanzane
Broccoli
Pomodori
Finocchio
Sedano
Rapanelli
Carote
Asparagi
Le verdure non le mangio mai
Altro
Che verdure le piacciono? Le scriva
*
C'è qualche pesce che le PIACE? (risposta anche multipla)
*
Merluzzo
Salmone
Platessa
Crostacei
Tonno
Sardina
Acciuga
Palombo
Il pesce non lo mangio
Altro
Che pesce le piace?
*
C'è qualche frutto dell'elenco che le PIACE? (anche risposta multipla)
*
Pera
Mela
Banana
Kiwi
Pesca
Arancia
Uva
Melone
Anguria
Ciliegia
Mango
Avocado
La frutta non la mangio
Altro
Che frutta le piace?
*
Beve almeno 1,5 litri d'acqua al giorno?
*
Si, sempre
Normalmente si
No, bevo meno
I giorni in cui fa sport beve in modo maggiore?
*
Si, circa un litro in piu'
Si, circa mezzo litro in piu'
No, non bevo in modo maggiore
Beve alcolici?
*
Si
No
Quanti alcolici a settimana?
*
Meno di 3 bicchieri in tutto
Tra i 3 e i 5 bicchieri in tutto
Tra i 5 e i 10 bicchieri in tutto
Piu' di 10 bicchieri in tutto
Quante pizze e/o piadine mangia al mese?
*
Non le mangio mai o quasi mai
Tra le 2 e le 5 volte al mese
Piuì di 5 volte al mese
C'è qualcosa che non le ho chiesto che vorrebbe specificare / aggiungere?
*
Si
No
Scriva pure cosa mi vuole specificare
Sezione: riferimenti e consensi
Ha una prescrizione medica per un "consulto nutrizionale - dieta"?
*
Si
No
Le chiedo di caricare tale prescrizione
*
Considerando la patologia, mi servirebbe la prescrizione medica. Potrebbe farla?
*
Si
No
Purtroppo senza prescrizione medica non posso seguirla online. Le chiedo quindi di contattarmi telefonicamente. Grazie
Una volta fatta la prescrizione, le chiedo di caricarla. Nel frattempo può salvarsi il questionario ed inviarlo in seguito
Come ha conosciuto il servizio "dieta online"?
*
Tramite sito internet
Tramite FITNESSITALY
Suggerito da un amico / collega
Suggerito da un Personal Trainer
Suggerito dalla palestra che frequento
Altro
Mi potrebbe specificare il nome del Personal Trainer? (risposta facoltativa)
Mi potrebbe specificare il nome della palestra / centro fitness? (risposta facoltativa)
Mi potrebbe specificare come? (risposta facoltativa)
Numero di telefono (facoltativo)
Email
*
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Data odierna
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Consenso
*
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