Modulo – Dieta Online Base

Dieta Online Base

Di seguito un questionario (tempo previsto 3 minuti) che mi consentirà di elaborare la sua dieta personalizzata che le verrà inviata mezzo email entro 48 ore.

Sezione anamnesi
Generalità*
First Last
Sesso*
- Uomo
- Donna
Età*
Altezza (in centimetri)*
Peso attuale (in kg)*
Il suo peso nell'ultimo anno ha subito variazioni importanti?*
- Si, circa 10 kg di oscillazione
- Si, circa 5 kg di oscillazione
- Si, circa 2-3 kg di oscillazione
- No, nessuna variazione particolare
- Sì, piu' di 10 kg di oscillazione
Intende che il peso è?*
- Aumentato nell'utlimo anno
- Dimuito nell'utlimo anno
Circonferenza vita in cm (dato facoltativo)
Punto di riferimento: ombelico.
Circonferenza fianchi in cm (dato facoltativo)
La misurazione dei fianchi si riferisce alla circonferenza misurata all'altezza delle anche
Circonferenza polso (facoltativo)
La misurazione del polso deve essere fatta sul braccio NON dominante.
Conosce la sua percentuale di massa grassa?*
- Si
- No
Quale è la sua percentuale di massa grassa attuale? (valore in percentuale)
Quale è la taglia dei suoi vestiti?*
Che tipo di lavoro svolge?*
Sezione: obiettivi nutrizionali
Quali sono i suoi obiettivi del piano nutrizionale?*
Tra la "perdita di peso" e l"'aumento di massa muscolare" cosa desidera migliorare nel primo periodo?*
- Perdita di peso
- Aumento di massa muscolare
Specifichi il suo obiettivo nutrizionale*
Quanto secondo Lei dovrebbe perdere (inteso come kg di grasso)?
- 1-2 kg
- 2-4 kg
- 4- 6 kg
- 6- 8 kg
- 10-12 kg
- Circa 15 kg
- Circa 20 kg
- Piu' di 20 kg
Quanti kg di muscolo secondo Lei dovrebbe / vorrebbe aumentare?
- 1-2 kg
- 2-4 kg
- 4- 6 kg
- 6- 8 kg
- Circa 10 kg
- Circa 15 kg
Desidera un piano nutrizionale specifico?*
Che tipo di alimentazione? La descriva*
Ha già fatto diete in passato?*
- Si
- No
Che tipo di dieta ha fatto?*
Che tipo di dieta?
Si ricorda le calorie della dieta?*
Sezione: specifiche nutrizionali e analisi
Soffre di allergie alimentari?*
- Si
- No
Quali sono le sue allergie?*
- Lattosio (galottesemia)
- Frutta secca
- Crostacei
- Uova
- Altro
Specifichi la sua allergia*
Soffre di intolleranze alimentari?*
- Si
- No
Quali sono le sue intolleranze? (risposta anche multipla)*
- Lattosio
- Glutine (celiachia)
- Uova
- Nickel
- Frutta secca
- Ciocciolato
- Crostacei
- Altro
Specifichi la sua intolleranza*
Ha patologie collegate all'alimentazione in corso?*
- Si
- No
Di che patologie soffre?*
- Gastrite
- UIlcera
- Colon irritabile
- Morbo di Crohon
- Insufficienza biliare
- Insufficienza enzimi epatici
- Problemi collegai alla tiroide
- Cirrosi epatica
- Epatopatia
- Diabete
- Altro
Problemi in relazione alla tiroide, di che tipo?*
- Ipotiroideo
- Ipertiroideo
- Asportazione della tiroide
Specifichi la sua patologia se non contenuta nell'elenco*
Assume farmaci ad uso cronico?*
- Si
- No
Che farmaco ( o farmaci) assume?

Inserisca il nome del farmaco da Lei assunto
Soffre di stitichezza?*
- Si
- Raramente
- No
Assume integratori o supplementi nutrizionali?*
- Si
- No
Che integratore usa? (risposta anche multipla)*
- Proteine
- Caseina
- Omega-3
- Creatina
- Gutammina
- Maltodestrine
- Mass-gainer
- Termogenico
- Mutivitaminico
- Integratore salino
- Drenante
- Altro
Indichi la tipologia dell'integratore assunto che non era presente nell'elenco precedente*
Ha fatto delle analisi del sangue recenti (ultimi 3 mesi da oggi)?*
- Si
- No
C'erano dei valori nel sangue fuori da parametri standard?*
- Si
- No
Che valori c'erano aldifuori degli standard?*
- Glicemia (glucosio)
- Proteine totali
- Emocromo (HCT)
- Colesterolo totale
- Colesterlo HDL
- Colesterolo LDL
- Transaminasi AST
- Transaminasi ALT
- GammaGT
- Trigliceridi
- Ferro
- Altro
Specifichi il dato e il valore/i aldifuori degli intervalli standard che non era presente nell'elenco precedente*
Che valore di glicemia?
Che valore di proteine totali?
Che valore di colesterolo totale?
Che valore di colesterolo LDL?
Che valore di triglicerdi?
Ha fatto delle analisi delle urine recenti (ultimi 3 mesi da oggi)?*
- Si
- No
C'erano dei valori nelle analisi delle urine aldifuori degli standard?*
- Si
- No
Che valori delle urine erano fuori dagli standard? (anche scelta multipla)*
- Ph
- Presenza di proteine
- Presenza di glucosio
- Nitriti
- Corpi chetogeni
- Emoglobina
- Urobilinogeno
- Altro
Specifichi il parametro aldifuori dei valori standard che non era presente nell'elenco precedente*
Vuole inserire le sue analisi del sangue e/o delle urine?*
- Si
- No
Carichi le sue analisi
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Sezione sport
Svolge attività fisica?*
- Si
- No
- In modo molto saltuario
Con che frequenza settimanle?*
Quante ore in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Svolge durante la settimana allenamenti diversificati (es. nuoto e palestra)?*
Che attivà sportiva svolge? (anche risposta multipla)*
- Fitness (pesistica)
- Nuoto
- Aerobica
- Corsa
- Bike
- Ballo / danza
- Crossfit
- Allenamento funzionale
- Ginnastica riabilitativa
- Calcio
- GDM
- Basket
- Pilates / yoga
- Pallavolo
- Tennis
- Triathlon
- Altro
Specifichi il tipo di attività*
Nuota..quante ore in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di pesi in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di ginnastica riabilitativa (o fisioterapia) in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di corsa in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Sta preparando una gara di corsa?*
Che gara sta preparando?*
Quante ore di allenamento funzionale in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di GDM in tutto a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Dalle 2 alle 4 ore
- Dalle 4 alle 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante lezioni di aerobica a settimana?*
- 1-2 lezioni
- 3-4 lezioni
- 5-6 lezioni
- Tutti i giorni
Quante lezioni di Yoga (o Pilates) a settimana?*
- 1-2 lezioni
- 3-4 lezioni
- 5-6 lezioni
- Tutti i giorni
Quante classi di CrossFit a settimana?*
- 1-2 lezioni
- 3-4 lezioni
- 5-6 lezioni
- Tutti i giorni
Quante lezioni di ballo (o simile) a settimana?*
- 1-2 lezioni
- 3-4 lezioni
- 5-6 lezioni
- Tutti i giorni
Calcio...quante ore settimanali (compresa l'eventuale partita)?*
- Meno di 2 ore
- Tra le 2 e le 4 ore
- Tra le 4 e le 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Basket...quante ore settimanali (compresa l'eventuale partita)?*
- Meno di 2 ore
- Tra le 2 e le 4 ore
- Tra le 4 e le 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Pallavolo...quante ore settimanali (compresa l'eventuale partita)?*
- Meno di 2 ore
- Tra le 2 e le 4 ore
- Tra le 4 e le 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di bicicletta a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Tra le 2 e le 4 ore
- Tra le 4 e le 6 ore
- Tra le 6 e le 8 ore
- Piu' di 8 ore a settimana
Quante ore di tennis a settimana?*
- Meno di 2 ore
- Tra le 2 e le 4 ore
- Tra le 4 e le 6 ore
- Piu' di 6 ore a settimana
Quante ore di triathlon settimana?*
- Circa 3 ore in tutto
- Tra le 3 ore e le 5 ore in tutto
- Tra le 5 e le 8 ore in tutto
- Piu' di 8 ore a settimana
In che orario normalemente si allena? (anche risposta multipla)*
- Tra le 6.30 e le 9.00
- A metà mattina
- In pausa pranzo
- Tra le 14.00 e le 16.00
- Tra le 16.00 e le 18.00
- Tra le 18.00 e le 20.00
- Dopo le 20.00
Quali sono i suoi obiettivi dell'attività sportiva?*
- Aumento massa magra
- Definizione
- Forza
- Tonificaizone
- Mantenimento
- Divertimento
- Dimagrimento
- Scopo professionistico
- Altro
Specifichi i suoi obiettivi*
Sezione: giornata nutrizionale
Al mattino fa colazione?*
- Si
- Non sempre
- Quasi mai / no
Dove fa normalmente colazione?*
- A casa
- Al bar
- In ufficio
- Altro
Dove?*
Cosa mangia normalmente?*
- Fette biscottate con miele o marmellata
- Biscotti
- Cereali
- Yogurt
- Frutta
- Pancake
- Brioche
- Uovo
- Altro
Cosa mangia normalmente a colazione?*
A che ora fa colazione?
- Tra le 6.00 e le 7.00
- Tra le 7.00 e le 8.00
- Tra le 8.00 e le 9.00
- Tra le 5.00 e le 6.00
- Tra le 9.00 e le 10.00
Come è la fame al mattino? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Fa lo spuntino di metà mattina?*
- Si
- Non sempre
- Quasi mai / no
Dove fa lo spuntino?*
- A casa
- Al bar
- In ufficio
- Altro
Dove?*
Cosa mangia normalmente a metà mattina? (risposta anche multipla)*
- Un frutto
- Cracker
- Biscotti
- Yogurt
- Un succo
- Frutta secca
- Un toast
- Un panino imbottito
- Una brioche
- Una spremuta
- Uno snack dolce (tipo barretta al cioccolato)
- Uno snack salato (e. patatine o focaccia)
- Una barretta proteica
- Una barretta glucidica
- Altro
Cosa mangia normalmente a metà mattina?*
A che ora fa lo spuntino di metà mattina?*
- Verso le 9.00
- Verso le 10.00
- Verso le 11.00
Come è la fame a metà mattina? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Si ferma a mangiare a pausa pranzo?*
- Si
- Si, ma qualche volta salto
- No, spesso salto il pranzo
Dove normalmente pranza?*
- A casa
- Al bar
- Al ristorante
- In ufficio
- Varia molto
- Altro
Dove pranza?*
Cosa mangia normalmente a pranzo?*
Cosa mangia a pranzo?*
A che ora pranza normalmente?*
- Tra le 12.00 e le 13.00
- Tra le 13.00 e le 14.00
- Tra le 14.00 e le 15.00
Come è la fame a pranzo? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Fa lo spuntino di metà pomeriggio?*
- Si
- Non sempre
- Quasi mai / no
Normalmente dove fa lo spuntino pomeridiano?*
- Al bar
- A casa
- In ufficio
- Altro
Dove?*
Cosa mangia normalmente a metà pomeriggio? (risposta anche multipla)*
- Un frutto
- Cracker
- Biscotti
- Yogurt
- Un succo
- Frutta secca
- Un toast
- Un panino imbottito
- Una brioche
- Una spremuta
- Uno snack dolce (tipo barretta al cioccolato)
- Uno snack salato (e. patatine o focaccia)
- Una barretta proteica
- Una barretta glucidica
- Altro
Cosa mangia a metà pomeriggio?*
A che ora fa normalmente lo spuntino?*
- Tra le 15.00 e le 16.00
- Tra le 16.00 e le 17.00
- Tra le 17.00 e le 18.00
Come è la fame a metà pomeriggio? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Le capita di fare anche il doppio spuntino pomeridiano?*
- Si, praticamente sempre
- Raramente
- No, faccio solo uno spuntino
- Si, quando mi alleno
Cosa mangia quando fa il doppio spuntino?*
A che ora fa il secondo spuntino pomeridiano?

: Hours

Minutes
Cosa mangia normalmente a cena?*
Cosa mangia a cena?*
A che ora fa normalmente la cena?*
- Tra le 19.00 e le 20.00
- Tra le 20.00 e le 21.00
- Tra le 21.00 e le 22.00
Come è la fame a cena? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Mangia qualcosa dopo cena?*
- Si
- Qualche volta
- Quasi mai / no
Cosa mangia normalmente dopo cena?
- Un dolce (es. cioccolata)
- Uno snack salato
- Yogurt
- Biscotti
- Un frutto
- Frutta secca
- Latte con biscotti o con cereali
- Barretta proteica
- Altro
Specifichi il suo spuntino serale*
Sezione: abitudini nutrizionali
In linea di massima c'è qualche cibo NON gradito? (risposta anche multipla)*
- Alcuni tipi di verdura
- Alcuni frutti
- Carne in generale
- Carne rossa
- Uova
- Pesce
- Legumi
- Salumi
- Latticini
- Mi piace tutto
- Altro
Quali cibi NON le piacciono?*
Tra le seguenti verdure c'è qualcosa che le PIACE? (risposta anche multipla)*
- Insalata
- Zucchine
- Melanzane
- Broccoli
- Pomodori
- Finocchio
- Sedano
- Rapanelli
- Carote
- Asparagi
- Le verdure non le mangio mai
- Altro
Che verdure le piacciono? Le scriva*
C'è qualche pesce che le PIACE? (risposta anche multipla)*
- Merluzzo
- Salmone
- Platessa
- Crostacei
- Tonno
- Sardina
- Acciuga
- Palombo
- Il pesce non lo mangio
- Altro
Che pesce le piace?*
C'è qualche frutto dell'elenco che le PIACE? (anche risposta multipla)*
- Pera
- Mela
- Banana
- Kiwi
- Pesca
- Arancia
- Uva
- Melone
- Anguria
- Ciliegia
- Mango
- Avocado
- La frutta non la mangio
- Altro
Che frutta le piace?*
Beve almeno 1,5 litri d'acqua al giorno?*
- Si, sempre
- Normalmente si
- No, bevo meno
I giorni in cui fa sport beve in modo maggiore?*
- Si, circa un litro in piu'
- Si, circa mezzo litro in piu'
- No, non bevo in modo maggiore
Beve alcolici?*
- Si
- No
Quanti alcolici a settimana?*
- Meno di 3 bicchieri in tutto
- Tra i 3 e i 5 bicchieri in tutto
- Tra i 5 e i 10 bicchieri in tutto
- Piu' di 10 bicchieri in tutto
Quante pizze e/o piadine mangia al mese?*
- Non le mangio mai o quasi mai
- Tra le 2 e le 5 volte al mese
- Piuì di 5 volte al mese
C'è qualcosa che non le ho chiesto che vorrebbe specificare / aggiungere?*
- Si
- No
Scriva pure cosa mi vuole specificare
Sezione: riferimenti e consensi
Ha una prescrizione medica per un "consulto nutrizionale - dieta"?*
- Si
- No
Le chiedo di caricare tale prescrizione*
Max. file size: 50 MB.
Considerando la patologia, mi servirebbe la prescrizione medica. Potrebbe farla?*
- Si
- No
Purtroppo senza prescrizione medica non posso seguirla online. Le chiedo quindi di contattarmi telefonicamente. Grazie
Una volta fatta la prescrizione, le chiedo di caricarla. Nel frattempo può salvarsi il questionario ed inviarlo in seguito
Max. file size: 50 MB.
Come ha conosciuto il servizio "dieta online"?*
Mi potrebbe specificare il nome del Personal Trainer? (risposta facoltativa)
Mi potrebbe specificare il nome della palestra / centro fitness? (risposta facoltativa)
Mi potrebbe specificare come? (risposta facoltativa)
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