Modulo – Scheda Allenamento + Dieta PRO

Dieta Online PRO + ALLENAMENTO (2)

Di seguito un questionario (tempo previsto 5 minuti) che mi consentirà di elaborare la sua dieta personalizzata e il suo piano di allenamento che le verranno inviati mezzo email entro 48 ore.

Sezione anamnesi
Generalità*
First Last
Sesso*
- Uomo
- Donna
Anni compiuti*
Please enter a number from 18 to 99.
Altezza (in centimetri)*
Peso attuale (in kg)*
Il suo peso nell'ultimo anno ha subito variazioni importanti?*
- Si, circa 10 kg di oscillazione
- Si, circa 5 kg di oscillazione
- Si, circa 2-3 kg di oscillazione
- No, nessuna variazione particolare
- Sì, piu' di 10 kg di oscillazione
Intende che il peso è?*
- Aumentato nell'utlimo anno
- Dimuito nell'utlimo anno
Circonferenza fianchi in cm (dato facoltativo)
La misurazione dei fianchi si riferisce alla circonferenza misurata all'altezza delle anche
Circonferenza vita in cm (dato facoltativo)
Punto di riferimento: ombelico.
Circonferenza polso (facoltativo)
La misurazione del polso deve essere fatta sul braccio NON dominante.
Conosce la sua percentuale di massa grassa?*
- Si
- No
Quale è la sua percentuale di massa grassa attuale? (valore in percentuale)
Quale è la taglia dei suoi vestiti?*
Che tipo di lavoro svolge?*
Sezione: obiettivi nutrizionali
Quali sono i suoi obiettivi del piano nutrizionale?*
Noto che ha scelto: "perdita di peso" e "aumento di massa muscolare". Nel primo periodo tra i 2 quale è il suo obiettivo primario?*
- Perdita di peso
- Aumento di massa muscolare
Specifichi il suo obiettivo nutrizionale*
Quanto secondo Lei dovrebbe perdere (inteso come kg di grasso)?
- 1-2 kg
- 2-4 kg
- 4- 6 kg
- 6- 8 kg
- 10-12 kg
- Circa 15 kg
- Circa 20 kg
- Piu' di 20 kg
Quanti kg di muscolo secondo Lei dovrebbe / vorrebbe aumentare?
- 1-2 kg
- 2-4 kg
- 4- 6 kg
- 6- 8 kg
- Circa 10 kg
- Circa 15 kg
Desidera un piano nutrizionale specifico?*
Che tipo di alimentazione? La descriva*
Ha già fatto diete in passato?*
- Si
- No
Che tipo di dieta ha fatto?*
Che tipo di dieta?
Si ricorda le calorie della dieta?*
Sezione: specifiche nutrizionali e analisi
Soffre di allergie alimentari?*
- Si
- No
Quali sono le sue allergie?*
- Lattosio (galottesemia)
- Frutta secca
- Crostacei
- Uova
- Altro
Specifichi la sua allergia*
Soffre di intolleranze alimentari?*
- Si
- No
Quali sono le sue intolleranze? (risposta anche multipla)*
- Lattosio
- Glutine (celiachia)
- Uova
- Nickel
- Frutta secca
- Ciocciolato
- Crostacei
- Altro
Specifichi la sua intolleranza*
Ha patologie collegate all'alimentazione in corso?*
- Si
- No
Di che patologie soffre?*
- Gastrite
- UIlcera
- Colon irritabile
- Morbo di Crohon
- Insufficienza biliare
- Insufficienza enzimi epatici
- Problemi collegai alla tiroide
- Cirrosi epatica
- Epatopatia
- Diabete
- Altro
Problemi in relazione alla tiroide, di che tipo?*
- Ipotiroideo
- Ipertiroideo
- Asportazione della tiroide
Specifichi la sua patologia se non contenuta nell'elenco*
Assume farmaci ad uso cronico?*
- Si
- No
Che farmaco ( o farmaci) assume?

Inserisca il nome del farmaco da Lei assunto
Soffre di stitichezza?*
- Si
- Raramente
- No
Assume integratori o supplementi nutrizionali?*
- Si
- No
Che integratore usa? (risposta anche multipla)*
- Proteine
- Caseina
- Omega-3
- Creatina
- Gutammina
- Maltodestrine
- Mass-gainer
- Termogenico
- Mutivitaminico
- Integratore salino
- Drenante
- Altro
Indichi la tipologia dell'integratore assunto che non era presente nell'elenco precedente*
Ha fatto delle analisi del sangue recenti (ultimi 3 mesi da oggi)?*
- Si
- No
C'erano dei valori nel sangue fuori da parametri standard?*
- Si
- No
Che valori c'erano aldifuori degli standard?*
- Glicemia (glucosio)
- Proteine totali
- Emocromo (HCT)
- Colesterolo totale
- Colesterlo HDL
- Colesterolo LDL
- Transaminasi AST
- Transaminasi ALT
- GammaGT
- Trigliceridi
- Ferro
- Altro
Specifichi il dato e il valore/i aldifuori degli intervalli standard che non era presente nell'elenco precedente*
Che valore di glicemia?
Che valore di proteine totali?
Che valore di colesterolo totale?
Che valore di colesterolo LDL?
Che valore di triglicerdi?
Ha fatto delle analisi delle urine recenti (ultimi 3 mesi da oggi)?*
- Si
- No
C'erano dei valori nelle analisi delle urine aldifuori degli standard?*
- Si
- No
Che valori delle urine erano fuori dagli standard? (anche scelta multipla)*
- Ph
- Presenza di proteine
- Presenza di glucosio
- Nitriti
- Corpi chetogeni
- Emoglobina
- Urobilinogeno
- Altro
Specifichi il parametro aldifuori dei valori standard che non era presente nell'elenco precedente*
Vuole inserire le sue analisi del sangue e/o delle urine?*
- Si
- No
Carichi le sue analisi
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Max. file size: 50 MB.
Sezione: giornata nutrizionale
Al mattino fa colazione?*
- Si
- Non sempre
- Quasi mai / no
Dove normalmente fa colazione?*
- A casa
- Al bar
- In ufficio
- Altro
Dove la fa normalmente?*
Cosa mangia normalmente?*
- Fette biscottate con miele o marmellata
- Biscotti
- Cereali
- Yogurt
- Frutta
- Pancake
- Brioche
- Uovo
- Altro
Cosa mangia normalmente a colazione?*
A che ora fa colazione?
- Tra le 6.00 e le 7.00
- Tra le 7.00 e le 8.00
- Tra le 8.00 e le 9.00
- Tra le 5.00 e le 6.00
- Tra le 9.00 e le 10.00
Come è la fame al mattino? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Fa lo spuntino di metà mattina?*
- Si
- Non sempre
- Quasi mai / no
Dove normalmente fa spuntino?*
- A casa
- Al bar
- In ufficio
- Altro
Dove lo fa?*
Cosa mangia normalmente a metà mattina? (risposta anche multipla)*
- Un frutto
- Cracker
- Biscotti
- Yogurt
- Un succo
- Frutta secca
- Un toast
- Un panino imbottito
- Una brioche
- Una spremuta
- Uno snack dolce (tipo barretta al cioccolato)
- Uno snack salato (e. patatine o focaccia)
- Una barretta proteica
- Una barretta glucidica
- Altro
Cosa mangia normalmente a metà mattina?*
A che ora fa lo spuntino di metà mattina?*
- Verso le 9.00
- Verso le 10.00
- Verso le 11.00
Come è la fame a metà mattina? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Si ferma a mangiare a pausa pranzo?*
- Si
- Si, ma qualche volta salto
- No, spesso salto il pranzo
Dove normalmente pranza?*
- A casa
- Al bar
- Al ristorante
- In ufficio
- Altro
Dove pranza?*
Cosa mangia normalmente a pranzo?*
Cosa mangia a pranzo?*
A che ora pranza normalmente?*
- Tra le 12.00 e le 13.00
- Tra le 13.00 e le 14.00
- Tra le 14.00 e le 15.00
Come è la fame a pranzo? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Fa lo spuntino di metà pomeriggio?*
- Si
- Non sempre
- Quasi mai / no
Dove fa normalmente lo spuntino pomeridiano?*
- A casa
- Al bar
- In ufficio
- Altro
Dove fa lo spuntino?*
Cosa mangia normalmente a metà pomeriggio? (risposta anche multipla)*
- Un frutto
- Cracker
- Biscotti
- Yogurt
- Un succo
- Frutta secca
- Un toast
- Un panino imbottito
- Una brioche
- Una spremuta
- Uno snack dolce (tipo barretta al cioccolato)
- Uno snack salato (e. patatine o focaccia)
- Una barretta proteica
- Una barretta glucidica
- Altro
Cosa mangia a metà pomeriggio?*
A che ora fa normalmente lo spuntino?*
- Tra le 15.00 e le 16.00
- Tra le 16.00 e le 17.00
- Tra le 17.00 e le 18.00
Come è la fame a metà pomeriggio? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Le capita di fare anche il doppio spuntino pomeridiano?*
- Si, praticamente sempre
- Raramente
- No, faccio solo uno spuntino
- Si, quando mi alleno
Cosa mangia quando fa il doppio spuntino?*
A che ora fa il secondo spuntino pomeridiano?

: Hours

Minutes
Cosa mangia normalmente a cena?*
Cosa mangia a cena?*
A che ora fa normalmente la cena?*
- Tra le 19.00 e le 20.00
- Tra le 20.00 e le 21.00
- Tra le 21.00 e le 22.00
Come è la fame a cena? (valori da 1 a 10 dove 10 è il massimo)*
- Minore di 3
- Da 3 a 5
- Da 5 a 7
- Maggiore di 7
Mangia qualcosa dopo cena?*
- Si
- Qualche volta
- Quasi mai / no
Cosa mangia normalmente dopo cena?
- Un dolce (es. cioccolata)
- Uno snack salato
- Yogurt
- Biscotti
- Un frutto
- Frutta secca
- Latte con biscotti o con cereali
- Barretta proteica
- Altro
Specifichi il suo spuntino serale*
Sezione: abitudini nutrizionali
In linea di massima c'è qualche cibo NON gradito? (risposta anche multipla)*
- Alcuni tipi di verdura
- Alcuni frutti
- Carne in generale
- Carne rossa
- Uova
- Pesce
- Legumi
- Salumi
- Latticini
- Mi piace tutto
- Altro
Quali cibi NON le piacciono?*
Tra le seguenti verdure c'è qualcosa che le PIACE? (risposta anche multipla)*
- Insalata
- Zucchine
- Melanzane
- Broccoli
- Pomodori
- Finocchio
- Sedano
- Rapanelli
- Carote
- Asparagi
- Le verdure non le mangio mai
- Altro
Che verdure le piacciono? Le scriva*
C'è qualche pesce che le PIACE? (risposta anche multipla)*
- Merluzzo
- Salmone
- Platessa
- Crostacei
- Tonno
- Sardina
- Acciuga
- Palombo
- Il pesce non lo mangio
- Altro
Che pesce le piace?*
C'è qualche frutto dell'elenco che le PIACE? (anche risposta multipla)*
- Pera
- Mela
- Banana
- Kiwi
- Pesca
- Arancia
- Uva
- Melone
- Anguria
- Ciliegia
- Mango
- Avocado
- La frutta non la mangio
- Altro
Che frutta le piace?*
Beve almeno 1,5 litri d'acqua al giorno?*
- Si, sempre
- Normalmente si
- No, bevo meno
I giorni in cui fa sport beve in modo maggiore?*
- Si, circa un litro in piu'
- Si, circa mezzo litro in piu'
- No, non bevo in modo maggiore
Beve alcolici?*
- Si
- No
Quanti alcolici a settimana?*
- Meno di 3 bicchieri in tutto
- Tra i 3 e i 5 bicchieri in tutto
- Tra i 5 e i 10 bicchieri in tutto
- Piu' di 10 bicchieri in tutto
Quante pizze e/o piadine mangia al mese?*
- Non le mangio mai o quasi mai
- Tra le 2 e le 5 volte al mese
- Piuì di 5 volte al mese
C'è qualcosa che non le ho chiesto che vorrebbe specificare / aggiungere?*
- Si
- No
Scriva pure cosa mi vuole specificare
Sezione: attività fisica e sport
Quali sono i suoi obiettivi sportivi?**
- Tonficazione
- Aumento di massa muscolare
- Dimagrimento
- Definizione
- Aumento della forza
- Migliorare la performance aerobica
- Migliorare la flessibilità / propiocezione
- Altro
Noto che ha indicato sia aumento di massa muscolare sia dimagrimento (o definizione). In questo momento tra i 2 obiettivi quale predilige?*
- Aumento di massa muscolare
- Dimagrimento (o definizione
Altro...cosa vorrebbe migliorare?*
Perdita di peso..secondo Lei quanti kg dovrebbe perdere?*
- 1-2 kg
- 3-4 kg
- circa 5 kg
- tra i 5 e gli 8 kg
- circa 10
- tra i 10 e i 15 kg
- circa 15
- piu' di 15 kg
Aumento di massa muscolare, secondo Lei, quanti kg?*
- 1-2 kg
- 3-4 kg
- circa 5 kg
- tra i 5 e gli 8 kg
- circa 10
Da quanto tempo si allena?*
- Non mi alleno, vorrei iniziare ora
- Ho appena iniziato
- Da meno di un anno
- Da circa 2 anni
- Da circa 5 anni
Ha delle schede che ha fatto da caricare?*
- Si
- No
Carichi pure le schede che ha svolto
Max. file size: 50 MB.
Negli ultimi 6 mesi si è allenato in modo continuativo?
- Si
- No
Con che frequenza?*
Quante ore si è allenato (mediamente) in tutto a settimana?*
- Circa 2
- Circa 2 / 3 ore
- Tra le 3 e le 4 ore a settimana
- Tra le 5 e le 6 ore a settimana
- Piu' di 6 ore a settimana
Svolge anche allenamenti diversificati durante la settimana?*
Che attività fisica svolge? (risposta anche multipla)*
Altro...che attività svolge?*
Quante ore di PESISTICA alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di calisthenics alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di NUOTO alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di AEROBICA alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di CORSA alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di BIKE alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di TENNIS alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di DANZA (ballo) alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di YOGA / PILATES alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di CROSSFIT alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di GDM alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di ALLENAMENTO FUNZIONALE alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di CALCIO alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di PALLAVOLO alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di GINNASTICA RIABILITATIVA alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di GINNASTICA POSTURALE alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di PADDLE alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di GOLF alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Ha scelto "ALTRO" come attività fisica, quante ore alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di BASKET alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Quante ore di PALLAMANO alla settimana?*
- 1-2 ore
- 3-4 ore
- 5-6 ore
- 7-8 ore
Corsa...conosce le sue soglie*
- Si
- No
Indichi la frequenza cardiaca della soglia aerobica?
Indichi la frequenza cardiaca della soglia anaerobica?
Sta preparando una gara?
- Si
- No
Che gara sta preparando? (es. mezza maratona)
Quando si svolgerà la gara?
MM slash DD slash YYYY
Se desidera mi indichi ulteriori specifiche della gara
Utilizza il cardiofrequenzimetro ad allenarsi?
- Si
- No
- Di solito si
- Lo possiedo, ma non lo uso
Utilizza il GPS ad allenarsi?
- Si
- No
- Di solito si
- Lo possiedo, ma non lo uso
Di che patologia / infortunio soffre?
In che orari normalmente si allena o si allenerebbe? (risposta anche multipla)*
- Tra le 6.30 e le 9.00
- A metà mattina
- In pausa pranzo
- Tra le 14.00 e le 16.00
- Tra le 16.00 e le 18.00
- Tra le 18.00 e le 20.00
- Dopo le 20.00
In che giorni normalmente si allena o si allenerebbe? (risposta anche multipla)
- Lunedì
- Martedì
- Mercoledi'
- Giovedì
- Venerdì
- Sabato
- Domenica
- I giorni sono sempre variabili
In che giorni normalmente fa i DOPPI?
- Lunedì
- Martedì
- Mercoledi'
- Giovedì
- Venerdì
- Sabato
- Domenica
- I giorni sono sempre variabili
- Praticamente non faccio mai (o quasi mai) i doppi allenamenti
Sezione: attrezzi e macchinari a disposizione
Dove si allena (o dove si allenerebbe)? (risposta anche multipla)*
- Palestra
- Al parco
- Home gym (casa)
- Campo sportivo
- Palestra comunale
- Ospedale / centro riabilitativo
- Outdoor (strada, montagna)
- Lago / mare
- Piscina
- Altro luogo
Altro luogo..dove?
Home fitness...tra i seguenti strumenti indichi cosa ha a disposizione (risposta anche multipla)*
- Elastici
- Trx ( o simile)
- Manubri
- Panca
- Bilanciere
- Pesetti
- Cavigliere
- Cavi (es. poliercolina)
- Kettlebell
- Tavoletta propriocettiva
- Multipower
- Reformer
- Palla medica
- Swissball
- Macchinario isotonico
- Clave
- Gravity
- Step
- T-bar
- Kinesis
- Corda (per saltare)
- Giubotto zavorrato
- Sandbag
- Loop band
- Sacco da boxe
- Box (per lavori pliometrici)
- Tapis roulant
- Bike verticale
- Bike orizzontale
- Rulli
- Ellittica
- Vogatore
- Altro
Quali altri strumenti ha a disposizione?
Che tipo di macchinario isotonico? Che esercizi puo' fare?
Fino a che peso sono i suoi manubri / pesi?*
- Massimo 2 kg
- 3 - 4 kg
- 5 kg
- 6 - 8 kg
- 10 kg
- 12 kg
- 14 kg
- 16 kg
- 18 kg
- 20 kg
- Piu' di 20 kg
Fino a che peso sono le sue Kettlebell?*
- Massimo 2 kg
- 3 - 4 kg
- 5 kg
- 6 - 8 kg
- 10 kg
- 12 kg
- 14 kg
- 16 kg
- 18 kg
- 20 kg
- Piu' di 20 kg
Fino a che peso sono le sue cavigliere?*
- Massimo 2 kg
- 3 kg ciascuna
- 4 kg ciascuna
- 5 kg ciascuna
- Piu' di 20 kg
Tra i seguenti strumenti c'è qualcosa che NON E' PRESENTE in palestra? (risposta anche multipla)*
- Multipower
- Elastici
- Trx (o simile)
- Panca
- Cavi (es. poliercolina)
- Palla medica
- Gli strumenti dell'elenco sono tutti presenti
Ci sono altri piccoli attrezzi presenti in palestra che vorrebbe usare?
- Si
- No
Cosa vorrebbe usare in palestra in aggiunta?
Tra le varie macchine "cardio" MANCA qualcosa nella sua palestra? (risposta anche multipla)
- Tapis roulant
- Elittica
- Bike verticale
- Bike orizzontale
- Vogatore
- Step
- I macchinari dell'elenco ci sono tutti
In palestra ha altre macchine "cardio" a disposizione? Se sì le indichi (facoltativo)
C'è qualche strumento dell'elenco che NON E' PRESENTE nella sua palestra?
- Lat machine
- Pulley
- Vertical traction
- Chest press
- Shoulder press
- Multipower
- Macchina per gli addominali
- Pressa (leg press)
- Leg curl
- Leg estension
- Macchina per i glutei
- Abductor machine
- Adductor machine
- I macchinari dell'elenco ci sono tutti
- Non conosco i nomi dei macchinari
C'è qualche altro macchinario che usa spesso o che userebbe "volentieri"?
- Si
- No
Che macchinario -attrezzo?
C'è qualcosa del suo allenamento che mi vorrebbe specificare ulteriormente?
- Si
- No
Mi specifichi pure
Sezione riferimenti e consensi
Ha una prescrizione medica per un "consulto nutrizionale - dieta"?*
- Si
- No
Carichi la prescrizione medica*
Max. file size: 50 MB.
Considerando la patologia, mi servirebbe la prescrizione medica. Potrebbe farla?*
- Si
- No
Purtroppo senza prescrizione medica non posso seguirla online. Le chiedo quindi di contattarmi telefonicamente. Grazie
Una volta fatta la prescrizione, le chiedo di caricarla. Nel frattempo può salvarsi il questionario ed inviarlo in seguito
Max. file size: 50 MB.
Come ha conosciuto il servizio "dieta online"?
Mi potrebbe specificare il nome della palestra / centro fitness? (risposta facoltativa)
Ha conosciuto il servizio tramite "ALTRO", mi potrebbe specificare?
Numero di telefono (facoltativo)
Email*
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Data Odierna
DD slash MM slash YYYY
Consenso*
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Sezione: giornata nutrizionale

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Sezione: attività fisica e sport

Sezione: attrezzi e macchinari a disposizione

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